Ruba Al Kadi
كل ألم صدري يجب أن يذكرنا بخناق الصدر ويجب أن نتساءل هل الألم ناجم عن نقص تروية قلبية عابر أم أنه لسبب آخر (كجدار الصدر، العضلات، روماتيزمي، مريئي أو غير ذلك).
نقص التروية القلبية في معظم الحالات ينجم عن العصيدة الإكليلية وتشخيصه يتم بمراحل تنطلق من الأبسط إلى الأعقد، ومن الأقل كلفة إلى الأكثر كلفة.
السريريات تبقى الأساس
1- بتحليل أرضية المريض:
كالعمر والجنس والوزن والبحث عن عوامل الخطر، لا شك أن الخناق عند رجل في الستين من عمره بدين ومرتفع الضغط ومدخن أكثر شيوعاً مما هو عليه عند صبية في عمر الثلاثين.
2- بالبحث عن السوابق الشخصية والعائلية:
فالألم الصدري غير الوصفي يجب أن يذكرنا بالقصور الإكليلي إذا كان لدى المريض كل عوامل الخطر مثلاً أو كان لديه احتشاء قديم أو تشخيص سابق لقصور إكليلي.
3- بتحليل صفات الألم وتوضعه وانتشاراته:
فالألم النقطي تحت أو أعلى حلمة الثدي هو ألم غير إكليلي عادةً عكس الألم خلف القص الذي يأتي أثناء الجهد ويخف أو يزول بمجرد انتهاء الجهد فهو من منشأ إكليلي.
ويجب الانتباه إلى أن الألم الخناقي قد لا يكون مقتصراً على الجهد فحدوثه أثناء الراحة يجب ألا يضلل التشخيص ولا بد من التوكيد على أهمية توجيه الاستجواب والإصغاء الجيد للمريض حيث أن الخناق مرض يشخص بالاستجواب الدقيق.
تخطيط القلب الكهربائي
ليس له قيمة من الناحية العملية إلا إذا أظهر ندبة احتشاء دون أن يشعر به المريض، فالتخطيط عادةً طبيعي وهذا لا ينفي شيئاً وقد نجد اضطراباً في عودة الاستقطاب قد يكون موجهاً وليس واسماً فالاضطراب في عودة الاستقطاب له عشرات الأسباب غير القلبية.
تخطيط القلب أثناء الجهد (اختبار الجهد)
له دور هام بوضع التشخيص بالبحث عن تبدلات عودة الاستقطاب التي تثار بالجهد ويقصد بذلك تزحل وصلة للأسفل على أن يكون التزحل أفقياً أو نازلاً حيث أن التزحل الصاعد غير هام والمشكلة هي بعدم مصداقية اختبار الجهد.
فهو سلبي في 20% من الحالات بالرغم من وجود الداء الإكليلي ويسمى سلبياً كاذباً أو أنه إيجابي في 20% من الحالات بالرغم من عدم وجود الداء الإكليلي ويسمى إيجابياً كاذباً وخاصة عند النساء.
اختبار الجهد مع التاليوم
أدق من اختبار الجهد البسيط وعند عدم إمكانية إجراء الجهد يمكن إعطاء الديبيريدامول مع التاليوم. هنا أيضاً يجب الانتباه للإيجابية الكاذبة أو للسلبية الكاذبة وخاصة عند النساء.
التصوير الإكليلي
لا شك أنه الفحص الأدق والأهم لدراسة حالة الشرايين الإكليلية لكنه دائماً يقدم صورة تشريحية وليست وظيفية للدوران الإكليلي، كما أن التصوير الإكليلي الطبيعي أمر معروف، وأهم الأسباب:
- تشنج الشريان الإكليلي.
- بطء الدوران الإكليلي.
- اعتلال الأوعية الدقيقة.
- عسرة توسع الشريان الإكليلي نتيجة سوء وظيفة البطانة.
وبالمقابل فوجود بعض التضيقات على الأوعية الإكليلية لا يعني بالضرورة أنها المسؤولة عن شكاية المريض، فعند الرجال وبعد الـ 40 أو الـ 50 من العمر كثيراً ما نجد لوحات عصيدية بدرجات خفيفة ليس لها قيمة عادةً.
تخطيط القلب أثناء نوبة الألم
- عند مريض بالمشفى يجرى له تخطيط قلب أثناء الألم.
- أو تخطيط قلب مستمر (هولتر) حساسيته أقل.
- فالتبدلات بعودة الاستقطاب أثناء الألم والتي تزول بزواله هي علامة صادقة جداً.
ويجب لفت النظر إلى حالتين:
1. تبدلات عابرة بعودة الاستقطاب بدون ألم صدري يمكن مشاهدتها في سياق نقص التروية الصامت.
2. عدم حصول تبدلات عابرة بعودة الاستقطاب أثناء الألم الخناقي، لا ينفي التشخيص بشكل مطلق والأسباب عديدة ومتداخلة.
إن تشخيص خناق الصدر حالة مختلفة الهوية، فأحياناً يكون التشخيص واضحاً بمجرد الاستجواب، وأحياناً لا نصل للحقيقة حتى بعد إجراء كل الفحوص والاختبارات والرأي الدقيق يبنى على مجمل هذه المعطيات.
